Fertilitetsdiagnostik og behandling

Af Svend Lindenberg, Professor, dr. med., 
Nordica Fertilitetsklinik

Dette indlæg er ment som en orientering til læger og interesserede patienter, der henviser patienter til Fertilitetsklinikken. Vejledningen vil hjælpe os med at spare ressourcer og optimere sagsbehandlingen for hvert enkelt par. Der lægges vægt på, at også den henvisende læge kan vejlede og basisudrede parrene inden de kommer på fertilitetsklinikken

Introduktion
Ufrivillig barnløshed rammer hvert 5. par i den fertile alder og hovedparten vil søge læge m.h.p. dette problem. Det er vigtigt hurtigt at kunne katalogisere problemet for parret i en af tre dele:

   Mandlig
   Kvindelig
   Kombineret

For nuværende vil ca. 1/3 være mandlig, 1/3 være kvindelig og 1/3 kombinerede årsager til barnløsheden.

70%-80% af de par, der søger lægen, vil med optimal visitation og behandling få mindst eet barn inden behandlingen ophører. Langt den overvejende del af de par, der ikke får succes ved behandlingen er par, der er ældre og/eller har stået i lang tid i behandlingssystemet før effektiv behandling bliver institueret

Mandlig infertilitet udredning og bekymringer!

Mandlig infertilitet kan primært opdeles i obstruktiv (lukkede sædleder) og non-obstruktiv infertilitet. Uden for dette finder man sjældnere retrograd ejakulation, seksuelle dysfunktioner samt medfødte misdannelser.

Obstruktive lidelser skal, hvis de skyldes tidligere vasektomi forsøges re-anastomoseret før anden terapi.

Non-obstruktive lidelser opdages ofte ved en forringet sædkvalitet - lige fra let nedsat sædantal og morfologi til ingen sædceller i ejakulatet. Patienter med manglende sædstrenge eller under 1 mill. sædceller pr. ml. i ejakulatet skal yderligere genetisk screenes før evt. behandling med egne sædceller.

Genetik og cancer risici ved mandlig infertilitetsbehandling

Mange mænd med svært nedsat sædantal har mikrodeletioner på Y kromosomet eller kromosomfejl. Disse mænd kan yderligere have en betydelig risiko for udvikling af testiscancer, sammenlignet med normospermatiske mænd. Dette kan man i dag screene for ved ultralydscanning af testis, hvor forstadierne, carcinoma in situs, kan screenes. 

Mænd med cystisk fibrose deletioner kan også have medfødt manglende vas deferens (CAVD), som eneste symptom, hvorimod deres børn kan få sygdommen. Der er nu, hvor det er muligt at behandle næsten alle mænd med nedsat eller ophævet sædproduktion, store bekymringer for den øgede genetiske risiko disse forældre løber på deres afkomst vegne. Derfor vil mænd, der henvises til fertilitetsklinikken med svært nedsat sædkvalitet gennemgå et specielt undersøgelsesprograam med blandt andet ultralydscanning af testis og kromosomundersøgelser. Dette sker før de indgår i behandlingen.

Kvindelig infertilitetsdiagnostik og behandling

Årsagerne til kvindelig infertilitet kan opdele i 5 lige store grupper:

  Anovulation
  Tubar faktor
  Endometriose
  Uforklarligt barnløshed
  En kombination af ovenstående

Den primære udredning af kvinden består af følgende elementer:

  1. Morgentemparaturmåling i maksimalt 2 måneder
  2. HSG (Hysterosalpingografi) eller HSU (undersøgelse af æggeledere og livmoder med ultralyd)
  3. En serum progesteron måling på en af dagene fra 20 til 23 dagen i cyklus (kun hvis kvinden har menstruationer)
  4. Sædprøve på manden
  5. Serum FSH og LH måling en gang på en af dagene fra 3. til 5. dagen i menstruationscyklus. (kun hvis kvinden har menstruationer).

På baggrund af disse prøver kan patienterne hurtigt katalogiseres og henvises.

Kommentarer med henblik på rådgivning af parret:

 Ad1) Morgentemperaturmålingerne er anbefalet af DSOG (Dansk selskab for obstetrik og gynækologi) som en måde at lære kvinder mere om deres egen cyklus. For anovulatoriske kvinder eller kvinder med mere end 35 dages cyklus har denne øvelse ingen mening. Den diagnostiske sikkerhed ved denne undersøgelse er meget lav.
 Ad2) HSG /HSU kan vise obstruktion, fibromer i uterus etc. Mange klinikker for fertilitetsbehandling anser denne undersøgelse som fundamental før opskrivning på ventelister
 Ad3) Serum progesteron målingen kan gennemføres sammen med punkt 1 og demonstrerer hvorvidt der har være ovulation. Værdier på over 20nmol/l er sikker evidens for ovulation. 
 Ad4) Se under mandlig infertilitet. Mange steder får man en forfærdelig masse tal på sædprøvesvar. Generelt er en sædprøve normal, hvis der er mere end 15 mill levende sædceller/ ml i prøven og mere end 40% normale former. Ses der antistoffer har patienten ofte et problem.
 Ad5)

Kvinder, hvor man i mere end en menstruationscyklus kan demonstrere forhøjede værdier af S-LH og S-FSH (over 10 iu/l) har meget forringede chancer for at blive gravide ved en hvilken som helst form for behandling.

Konklusion på udredningsprogrammet:

På baggrund af de ovennævnte parametre kan man rådgive parret. Det der er vigtigt er at orientere dem om de forskellige behandlingsformer:

Det drejer sig om:
  let hormonstimulation og intrauterin insemination for tilfælde med uforklaret barnløshed eller anovulation.
  IVF behandling for par, der har gennemført 3 IUIH forsøg og par med kendt tubar faktor.
   ICSI behandling for par med svær nedsat sædkvalitet
  Alle par skal have orientering om andre mulige behandlinger som f.eks. sæddonation, ægdonation (ved forhøjet FSH) og adoption.

De offentlige Fertilitetsklinikkers betingelser for behandling af ufrivillig barnløshed og de private:

  Det er medicinsk rimeligt at foretage denne behandling. Gælder både offentlig og private klinikker.
  Kvinden er ikke fyldt 39, når parret optages på venteliste. Gælder kun det offentlige. De private accepterer patienter til de er fyldt 46 år.
  Parret afsluttes, når kvinden er fyldt 40 år, gælder kun de offentlige. I private klinikker afsluttes patienten når hun er 46 år gammel
  Fast, etableret parforhold af mindst 3 års varighed, eller enlig med ønske om barn. Gælder både offentlige og private klinikker
  Ingen fælles børn i hjemmet. Gælder kun offentlige klinikker.

Undersøgelser parrene bør få foretaget, før de bliver henvist:

  Sædanalyse
  Vurdering af passage gennem æggelederne (HSG eller HSU)
  Hvis regelmæssig menstruation: FSH, LH og østradiol på 3.-5. cyklusdag og progesteron på ca. 21. cyklusdag
  Smear
  Podning for clamydia (kvinden)
  HIV 1 og HIV 2 (manden og kvinden)
  Hepatitis B og C (HB surface antigen = HBsAg og HCV antistof) 
(manden og kvinden)
  Rubella-test. Hvis testen er negativ, anbefales vaccination, og forsøg på graviditet må ikke ske før efter 3 måneder.
 

På baggrund af ovenstående orienteret om forløbet i klinikken

Parret kan eventuelt medbringe svar på disse undersøgelser ved første konsultation.

 

Top

 
SL - 1 Dec 2007