ICSI er det farligt ? - Kommentar til den verserende ICSI-debat med Etisk Råd
Af Svend Lindenberg, Professor dr. med.

Der har været udtalelser i TV, "19-direkte" DR1, omkring ICSI-behandling og risici, hvor mit navn har været nævnt.

Jeg vil derfor på denne hjemmeside tillade mig at tydeliggøre det synspunkt jeg har, og som jeg har givet til Etisk Råd.

Der foreligger en meget grundig oversigtsartikel og en opgørelse omkring risici for afkom efter intracytoplasmatisk sperm injektion, altså ICSI.

Den ene er en opgørelse fra Belgien, det center som har lavet flest af denne slags. Den anden er en opgørelse fra Amerika, som er en litteraturgennemgang, begge 2 relativt nye opgørelser, den ene fra 2002, den anden fra 2003.

Principielt kan man opdele risici ved denne behandling i 2 dele:

 

1. De risici, som er direkte relateret til selve mikroinseminationsproceduren rent teknisk.

  2. De risici, som er relateret til det at, man fertiliserer et æg med en sædcelle, som kan være abnorm enten strukturelt eller kromosomalt.

I nogle enkelte arbejder har man undersøgt, om den tekniske del af proceduren med indsprøjtning af en sædcelle kan skade ægget. Her har man kun fundet, at hvis man destruerer ægget ved at sprænge det eller suge for meget væske ud, går det simpelthen til grunde. Men de æg, som overlever selve proceduren er alle sammen uafficerede, også mht. kromosombesætninger.

Mht. de potentielle genetiske risici, skal man skelne mellem 3 forhold:

1. Det der hedder imprintning eller på dansk ”modning af kromosomerne”, det der hedder Y-kromosomsdefekter og det der hedder kromosomfejl. Mht. imprintning er det en mekanisme, som sørger for, at kun én af forældrenes kopier af et gen bliver accepteret til udvikling af et foster. Dårlig regulering i dette system kan medføre medfødte misdannelser og forskellige former for sygdomme.

Forfatteren Sutcliffe har rapporteret et enkelt tilfælde af det man kalder Beckwitt Whitman syndrom ud af 91 ICSI-behandlinger i 1995.

Andre arbejder har vist noget lignende det samme; at man har kunnet se imprintningsfejl.

Mere molekylærbiologiske arbejder har vist, at man højst sandsynligt ikke ser imprintningsfejl hos ICSI-patienter, og at fundene i de foreløbige opgørelser har været for små til, at man med sikkerhed kan sige noget som helst om risici.

2. Mht. kromosomfejl har man længe vidst, at risikoen for at have en kromosomfejl hos den syge mand stiger med graden af forringelse af sædkvaliteten hos ham.

Hele historien startede med, at man fandt 5 kromosom syge fostre ud af 15 ICSI-gravide i et tidligt studie fra 1995. Af disse graviditeter havde én sex-kromosom fejl ved fostervandsprøve. Problemet ved dette var, at man havde en stor selektionsbios i begge grupper, og det var patienter henvist med svære problemer allerede.

Ved senere undersøgelser, for samme grupper og andre, har man fundet, at specielt sex-kromosom fejl , altså X og Y, er lidt øget ved ICSI i forhold til almindelige IVF, men det store billede er nu således, at man i et stort materiale på > 2.000 mænd og 1.000 kvinder, som deltog i mikroinseminationsprogrammer pga. mandlig infertilitet fra 20 franske centre over en 3-årig periode fandt følgende:

 

a) Man fandt hos manden, at 6,1% af mændene havde en kromosomfejl mod 3 procent hos normalt fertile mænd.

 

b) Man fandt også, at 4,8% af de kvinder, hvor mændene havde svært nedsat sædkvalitet selv havde en kromosomfejl.

Senere arbejder, både fra Danmark og udlandet, har vist, at specielt kønskromosom abnormiteter kommer fra manden og kunne have været opdaget ved man lavede en kromosomundersøgelse på ham før man lavede ICSI, og at nyopståede kromosomfejl som kunne skyldes ICSI proceduren er meget ringe.

Ligeledes er defekter på Y-kromosomet velundersøgt, og man har i tidligere arbejder publiceret, at op til 13% af mænd med svær nedsat sædkvalitet har Y-deletioner, som det hedder på dansk.

Det vil selvfølgelig blive overført til drengebørn, da drengebørn jo netop får faderens Y-kromosom.

Man ved ikke i dag, om det har nogen som helst betydning for drengebørn at arve deres faders Y-deletion, da også kromosomfejl andre steder i kromosomerne skal være til stede for at få en infertilitet.

Så alt i alt:
Det er rigtigt, at børn født efter ICSI-metoden har en øget risiko for kromosomforandringer. Disse forandringer er korreleret til faderens og moderens kromosomfejl og ikke til ICSI-proceduren. Det er derfor vigtigt, at man undersøger patienterne før man laver ICSI og grundigt diskuterer risici og konsekvenser med dem.

Konklusionen på alt dette - også med hensyn til andre forhold, kan blive følgende:

Selvom der er modsigende data og opgørelserne til tider kan være præget af det man kalder selektionsbios kan følgende konkluderes: 

 

Der ser ikke ud til at være hyppigere for tidlig fødsel, sygdom eller dødelighed sammenlignet med IVF-graviditeter. Der er sandsynligvis en let øget risiko for sex-kromosomabnormiteter hos børn efter ICSI-behandling, disse stammer fra faderen og kan reduceres ved at man undersøger den kommende fader før ICSI behandlingen.

 

Yderligere skal man oplyse par om, at hvis manden har en Y-deletionsdefekt, kan det godt være, at drengebørn vil have samme problem med sædproduktionen når de bliver voksne.

  Der ser ikke ud til at være nogle øgede medfødte misdannelser ved dette, ligesom imprintning ikke er vist at være et problem, selvom der har været enkelte opgørelser om dette.
  Til slut kan man sige, at når man ser på de foreliggende data for tusinder af ICSI-børn, må man konkludere, at det i store træk er en sikker procedure. Det skal dog ikke afholde os læger fra at foretage yderligere studier på større, velkontrollerede materialer, men indtil da bør man undersøge parrene, der skal til ICSI-behandling med kromosomundersøgelse, orientere dem om Y-deletioner og min konklusion er derfor, at ICSI skal fortsætte og tilbydes patienter med svær mandlig infertilitet, hos hvilke der ikke er andre muligheder for at få et barn.

Referencer:
Is intracytoplasmic sperm injection safe?
Matthew G. Retzloff, m.D., and Mark D. Hornstein, M.D.
Fertility and sterility, vol. 80, no. 4, October 2003

Neonatal data on a cohort of 2889 infants born after ICSI (1991-1999) and of 2995 infants born after IVF (1983-1999)

Maryse Bonduelle, Inge Liebaers, Veerle Deketelaere, Marie-Paule Derde, M. Camus, Paul Devfoey and André Van Steirteghem.Human Reproduction Vol.17, No. 3 – pp. 671-694, 2002.

Top

 
SL - 24 Okt  2003